Именно в эти дни, 31 год тому назад, а именно 28 января случилась катастрофа космического корабля «Челленджер». Событие, которое по своей трагичности стоит в американской истории в одном ряду с убийством Кеннеди или терактами 2001 года.
Технической причиной было повреждение уплотнительного кольца правого твердотопливного ускорителя при старте. Повреждение было вызвано низкими температурами и обледенением. Морозы существенно ухудшают эластичные свойства кольца.
Со временем был установлен ряд фактов, которые говорят о первопричинах трагедии.
- Ещё в 1971 году в специальных отчетах было указано об опасности прорыва газов.
- В 1977 году исследователи пришли к выводу об опасности повреждения уплотнительного кольца.
- В 1985 году, производитель убедил NASA, в том, что не стоит нести дополнительные траты на перепроектирование и что проблема уплотнения колец «решена».
- По ряду факторов старт корабля постоянно переносился позже первоначальной даты 22 января. Это привело к увеличению морозов и репутационно давило на руководство космического агентства.
- Утром 28 января инженеры производителя «Morton Thiokol» подняли тревогу (whistleblow) написав меморандум Help!. Они предупреждали об опасности запуска и рекомендовали отложить запуск.
- В ответ на тревогу инженеров, руководство компании отреагировало неадекватно и использовало все возможные рычаги давления, чтобы заставить инициаторов отступить. Под этим управленческим давлением инженеры, в конце концов, разрешили случиться трагедии.
Давление было со стороны руководителей NASA на топ менеджеров Morton. И ещё большим со стороны топ менеджеров на инженеров. Приводим цитаты и воспоминания:
"Мы обсуждали, что могло бы случится при температуре меньше 4 градусов по цельсию и практически единогласно пришли к выводу, что это приведет к катастрофе".
"Менеджеры сказали нам, что мы должны принять управленческое решение".
"Снимите вашу шляпу инженера и наденьте шляпу менеджера".
Менеджеры додавили инженеров и те позволили случиться трагедии. Как специалисты, инженеры были уверены. Однако, у них не хватило воли действовать по совести. Поддавшись давлению, они вынуждены были пойти на компромисс с внутренними убеждениями - пошли на нарушение собственных правил.
"Он сменил свою шляпу и сменил на противоположный результат голосования, всего через 30 минут после того, как давал рекомендацию запретить старт".
Ситуация интересна тем, что инженеры знали, что действуют плохо. Знали о риске. Но, находясь в контексте многих факторов, приняли неправильное решение.
«У нас только что была встреча, на которой мы решили стартовать завтра и поубивать всех астронавтов»
«Господи, сделай так, чтобы ошибался я и все наши инженеры, пусть пронесет»
p.s.
После катастрофы корабля «Колумбия» в 2003 году, комиссия по расследованию причин катастрофы пришла к выводу, что NASA так и не смогла сделать урок из катастрофы «Челленджера», что проблемы, которые привели к крушению «Челленджера», не были устранены. Факторами катастрофы корабля «Колумбия» были те же первопричины, что и для «Челленджера» 17 лет тому назад.
nasaspaceflight.com/2007/01/remembering-the-mistakes-of-challenger
