Компромисс ценою в жизнь

Именно в эти дни, 31 год тому назад, а именно 28 января случилась катастрофа космического корабля «Челленджер». Событие, которое по своей трагичности стоит в американской истории в одном ряду с убийством Кеннеди или терактами 2001 года.

Технической причиной было повреждение уплотнительного кольца правого твердотопливного ускорителя при старте. Повреждение было вызвано низкими температурами и обледенением. Морозы существенно ухудшают эластичные свойства кольца.

Со временем был установлен ряд фактов, которые говорят о первопричинах трагедии.

  1. Ещё в 1971 году в специальных отчетах было указано об опасности прорыва газов.
  2. В 1977 году исследователи пришли к выводу об опасности повреждения уплотнительного кольца.
  3. В 1985 году, производитель убедил NASA, в том, что не стоит нести дополнительные траты на перепроектирование  и что проблема уплотнения колец «решена».
  4. По ряду факторов старт корабля постоянно переносился позже первоначальной даты 22 января. Это привело к увеличению морозов и репутационно давило на руководство космического агентства.
  5. Утром 28 января инженеры производителя «Morton Thiokol» подняли тревогу (whistleblow) написав меморандум Help!. Они предупреждали об опасности запуска и рекомендовали отложить запуск.
  6. В ответ на тревогу инженеров, руководство компании отреагировало неадекватно и использовало все возможные рычаги давления, чтобы заставить инициаторов отступить. Под этим управленческим давлением инженеры, в конце концов, разрешили случиться трагедии.

Давление было со стороны руководителей NASA на топ менеджеров Morton. И ещё большим со стороны топ менеджеров на инженеров. Приводим цитаты и воспоминания:

"Мы обсуждали, что могло бы случится при температуре меньше 4 градусов по цельсию и практически единогласно пришли к выводу, что это приведет к катастрофе".

"Менеджеры сказали нам, что мы должны принять управленческое решение".

"Снимите вашу шляпу инженера и наденьте шляпу менеджера".

Менеджеры додавили инженеров и те позволили случится трагедии. Как специалисты, инженеры были уверены. Однако, у них не хватило воли действовать по совести. Поддавшись давлению, они вынуждены были пойти на компромисс с внутренними убеждениями - пошли на нарушение собственных правил.

"Он сменил свою шляпу и сменил на противоположный результат голосования, всего через 30 минут после того, как давал рекомендацию запретить старт".

Ситуация интересна тем, что инженеры знали, что действуют плохо. Знали о риске. Но, находясь  в контексте многих факторов, приняли неправильное решение.

«У нас только что была встреча, на которой мы решили стартовать завтра и поубивать всех астронавтов»

«Господи, сделай так, чтобы ошибался я и все наши инженеры, пусть пронесет»

p.s.

После катастрофы корабля «Колумбия» в 2003 году, комиссия по расследованию причин катастрофы пришла к выводу, что NASA так и не смогла сделать урок из катастрофы «Челленджера», что проблемы, которые привели к крушению «Челленджера», не были устранены. Факторами катастрофы корабля «Колумбия»  были те же первопричины, что и для «Челленджера» 17 лет тому назад.

nasaspaceflight.com/2007/01/remembering-the-mistakes-of-challenger

ru.wikipedia.org/wiki/Катастрофа_шаттла_«Челленджер»

Получить демо или презентацию

Ethicontrol OÜ
Tornimäe 5, 2nd Floor, 10145 Tallinn
+1 (302) 451 94 55
+372 668 2755
+7 (499) 348 90 95
+38 (044) 393 58 34

info@ethicontrol.com