Компроміс з совістю ціною в життя

Саме в ці дні, 31 рік тому, а саме 28 січня сталася катастрофа космічного човника «Челленджер». Подія, яка за своєю трагічністю стоїть в американській історії в одному ряду з вбивством Кеннеді чи терактами 2001 року.

Технічною причиною було пошкодження ущільнювального кільця правого твердопаливного прискорювача при старті. Пошкодження було викликане низькими температурами та обледенінням. Морози суттєво погіршили еластичні якості кільця.

Та згодом встановлено було ряд фактів, що говорять про першопричини трагедії.

  1. Ще в 1971 році в спеціальних звітах зазначалось про небезпеку прориву газів.
  2. В 1977 році дослідники прийшли до висновку про небезпечність пошкодження ущільнювальних кілець.
  3. 1985 року, виробник переконав NASA, в тому, що не варто нести додаткові витрати на перепроектування і що проблема ущільнювальних кілець «вирішена».
  4. Через ряд факторів старт човника постійно переносився пізніше первісної дати 22 січня. Це призвело до збільшення морозів та репутаційно тисло на керівноцтво космічної агенції.
  5. Вранці 28 січня інженери виробника «Morton Thiokol» підняли тривогу (whistleblow) написавши меморандум Help!. Вони попереджали про небезпеку запуску та рекомендували відкласти запуск.
  6. У відповідь на тривогу інженерів, керівництво компанії відреагувало неадекватно і використало всі можливі важелі, щоб примусити ініціаторів відступити. Під відповідним управлінським тиском інженери, зрештою, дозволили статись трагедії.

Тиск був зі сторони керівників NASA на топ менеджерів Morton. І ще більшим зі сторони топ менеджерів на інженерів. Наводимо цитати та спогади:

"Ми обговорювали, що могло би трапитись за температури менше 4 градусів по цельсію і практично одноголосно прийшли до висновку, що це призведе до катастрофи".

"Менеджери сказали нам, що ми мусимо прийняти управлінське рішення".

"Зніміть ваш капелюх інженера та надягніть капелюх менеджера".

Менеджери дотисли інженерів, і ті дозволили трапитись трагедії. Як фахівці, інженери були переконані. Однак, в них не вистачило сили чинити по совісті. Піддавшись тиску, вони змушені були піти на компроміс із внутрішніми переконаннями — пішли на порушення власних правил.

"Він змінив свого капелюха та змінив на протилежний результат голосування, лише 30 хвилин після того, як давав рекомендацію щодо заборони старту".

Ситуація цікава тим, що вони знали, що чинять погано. Знали про ризик. Однак, перебуваючи в контексті багатьох факторів, прийняли неправильне рішення.

«У нас щойно була зустріч, на якій ми вирішили стартувати завтра і повбивати усіх астронавтів»

«Господи, зроби так, щоб помилився я та усі інші інженери, нехай пронесе»

p.s.

Після катастрофи човника «Колумбія» в 2003 році комісія з розслідування причин катастрофи прийшла до висновку, що NASA так і не змогла витягти уроків з катастрофи «Челленджера», що проблеми, які призвели до загибелі «Челленджера», не були виправлені. Тобто чинниками катастрофи човника «Колумбія» 17 років потому були тіж самі першопричини що і для «Челленджера».

nasaspaceflight.com/2007/01/remembering-the-mistakes-of-challenger

ru.wikipedia.org/wiki/Катастрофа_шаттла_«Челленджер»

Отримати демо чи презентацію

ТОВ Етиконтроль
пр. Визволителів, 1, офіс 629
Київ, 02660
+38(044) 393 58 34
+38(098) 151 58 34
+1 (302) 451 94 55
+7 (499) 348 90 95
+372 668 2755

info@ethicontrol.com